Por maioria, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou a negativa de plano de saúde para cirurgia de colocação de marca-passo. No caso em questão, a operadora foi condenada a ressarcir o cliente, que teve que realizar a cirurgia fora da rede credenciada, uma vez que o convênio negou a cobertura pelo procedimento. O ressarcimento ficou condicionado aos valores previstos na tabela de preços do plano de saúde contratado.
A Quarta Turma reformou parcialmente o acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES), que havia determinado à operadora do plano de saúde a indenização integral dos custos do procedimento médico. O ressarcimento deveria incluir, ainda, os gastos com hospedagem e alimentação. Contudo, a indenização por danos morais foi mantida no valor de R$ 10 mil.
Após receber a negativa do plano de saúde para a cirurgia, o consumidor, residente em Vitória, deslocou-se até a cidade de São Paulo para colocar o marca-passo em um hospital renomado. Em seguida, ajuizou uma ação para obter o ressarcimento integral do montante gasto (danos materiais), incluindo os custos com acompanhante. O autor solicitou também a indenização por danos morais, que foi julgada procedente em primeira e segunda instâncias.
Condição física apresentava risco de morte
A princípio, o ministro relator do caso Luis Felipe Salomão, deu provimento ao recurso da operadora de saúde de forma monocrática, pois julgou improcedente o pedido de indenização. Salomão considerou que o consumidor tencionou impor, de forma unilateral, o ressarcimento do procedimento feito em um hospital de altíssimo custo, localizado em outra capital, em vez de ajuizar ação para conseguir a cobertura pelo plano de saúde.
O segurado interpôs agravo interno para a turma contra essa decisão. Foi acolhido nos termos do voto do ministro Marco Buzzi que, ao analisar a sentença e o acórdão recorrido, afirmou ser indevida a negativa do plano de saúde, tendo em vista o caráter de urgência da colocação do marca-passo. De acordo com o magistrado, o quadro de arritmias do consumidor causava risco de morte.
Segundo Buzzi, as justificativas apresentadas pelo plano — de que o procedimento não estaria coberto pelo contrato do plano, e que a realização da cirurgia fora da rede credenciada e da área de abrangência — não podem ser consideradas para análise. O magistrado explicou que as alegações não foram à debate nas instâncias ordinárias, e que seria preciso revolver as provas, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
Ressarcimento deve obedecer preço de tabela
Marco Buzzi pontuou que, conforme entendimento do Tribunal, o reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais. Para tanto, são observadas as obrigações contratuais, excluindo-se os valores que excedem a tabela de preços praticada pela operadora, em relação ao produto contratado pelo consumidor, conforme REsp 1.575.764.
Como o convênio médico negou indevidamente a realização do procedimento, o magistrado afirmou que o reembolso pleiteado é cabível, desde que o valor seja calculado obedecendo o limite da tabela de preços do plano contratado. As despesas com hospedagem, transporte e alimentação devem ser excluídas, pois fogem da cobertura contratual.
Buzzi destacou que “a limitação de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”.
Por fim, o ministro observou que o valor referente ao dano moral causado pela negativa do plano de saúde para a cirurgia — R$ 10 mil —, “é absolutamente razoável frente ao abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e da proporcionalidade”.
*As informações apresentadas neste artigo foram consultadas no site do Superior Tribunal de Justiça (STJ).