O fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas previstas para os planos de saúde. Esse foi o entendimento fixado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do recurso apresentado por uma operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). Salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como de fornecimento obrigatório, os convênios médicos não são obrigados a cobrir os demais remédios.
A discussão é decorrente de ação ajuizada por um aposentado que buscava compelir o plano de saúde a custear seu tratamento domiciliar com o remédio Tafamidis – Vyndaqel, registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Na ação, o autor argumenta que ainda que o medicamento seja administrado em casa e não em ambiente ambulatorial, tal motivo não seria suficiente para isentar o plano da obrigação de fornecê-lo, e que a recusa afrontaria o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O pedido foi negado em primeira instância, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo reformou a decisão.
Para afastar sua obrigação de fornecer o medicamento, a operadora fundamentou sua tese no artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) no recurso apresentado ao STJ.
De acordo com o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, a judicialização da saúde exige redobrada cautela da magistratura, para não proferir decisões limitadas ao exame isolado de casos concretos – com o que acabaria por definir políticas públicas sem planejamento. Salientou ainda que, apesar da proteção conferida à saúde pela Constituição, a “saúde suplementar cumpre propósitos traçados em políticas públicas legais e infralegais, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação à tripartição de poderes, nas políticas públicas traçadas pelos demais poderes”.
Afirmou ainda que o artigo 22, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998, demonstra a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, citando precedente de abril deste ano (REsp 1.692.938). No referido precedente, a Terceira Turma julgou como sendo lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções previstas na Lei dos Planos de Saúde.
Por fim, o ministro salientou que, embora conste na lista do Sistema Único de Saúde (SUS), o medicamento de alto custo Tafamidis não está elencado entre os antineoplásicos orais e correlacionados ou entre os fármacos de medicação assistida (home care), e tampouco figura no rol de medicamentos de fornecimento obrigatório da ANS.
No tocante à aplicação do CDC ao tema, o relator destacou que a Segunda Seção do STJ possui entendimento pacífico de que as normas do CDC se aplicam apenas subsidiariamente aos planos de saúde, conforme disposto no artigo 35-G da Lei dos Planos de Saúde. O ministro destacou: “como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e cronologia”.
Luis Felipe Salomão concluiu afirmando que se há motivos que autorizem a intervenção judicial, esta deve ocorrer para decretação da nulidade ou da resolução do contrato, “nunca para a modificação do seu conteúdo – o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade”.