Mesmo com a ausência de previsão de despesas obstétricas na modalidade contratada, havendo necessidade, o plano de saúde deve cobrir parto de emergência. O atendimento não pode ser negado pela operadora do plano, segundo obrigação estabelecida em diversos normativos, como o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Resolução Consu 13/1998.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou tal entendimento, mantendo o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ). No referido acórdão, o TJRJ determinou à operadora de saúde e ao hospital o pagamento de indenização por danos morais à contratante do plano que, estando em situação de urgência obstétrica, teve a internação para realização do parto de emergência negada.
Segundo os autos, ao dar entrada no hospital em trabalho de parto, a beneficiária foi informada da necessidade de internação em caráter de urgência, dado o quadro de sofrimento fetal em que se encontrava o bebê. Em seguida, o hospital explicou que o plano de saúde da gestante não cobriria o procedimento.
Na ação, a beneficiária alegou que o hospital se negou a fazer o parto, e ainda sugeriu que ela deveria ir com urgência para uma clínica realizar o procedimento. Diante disso, a gestante pediu uma ambulância e foi encaminhada para um hospital público, onde o parto foi feito. O bebê teve que ser reanimado logo após o nascimento, porém sobreviveu.
O juiz que julgou a ação, condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$ 100 mil a título de danos morais. Entretanto, o TJRJ reduziu a indenização para R$ 20 mil.
Inconformada com a decisão, a operadora de saúde recorreu da decisão do tribunal, argumentando que o plano contratado pela beneficiária era apenas no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico. Dessa forma, estaria isenta da responsabilidade de cobrir o parto de emergência.
Segmentos do plano de saúde
De acordo com a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, a Lei 9.656/1998 autoriza a contratação do plano em segmentos diversos — ambulatorial, hospitalar (com e sem obstetrícia) e odontológico —, e estabelece os parâmetros mínimos para a cobertura de cada um.
A ministra afirmou que, no caso da modalidade hospitalar sem obstetrícia, o artigo 12 da referida Lei prevê que a cobertura mínima está atrelada ao custeio de despesas em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo, porém sem a obrigação de cobrir procedimentos obstétricos.
Por outro lado, a relatora sinalizou que o plano hospitalar com obstetrícia garante a internação, o atendimento obstétrico e a assistência ao recém-nascido durante 30 dias após o parto.
“Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia”, declarou Andrighi.
Lei prevê cobertura nos casos de complicação na gestação
De acordo com a ministra, os autos revelam que o caso em questão se tratava de atendimento em regime de urgência. Diante desse contexto, complementou, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 estabelece como obrigatório o custeio das despesas, por parte do plano de saúde, no atendimento de urgência. Segundo a Lei, complicações na gestação e acidentes pessoais configuram caso de urgência.
Nesse sentido, a relatora destacou que o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência nos quadros envolvendo gestação. A referida resolução determina que, diante de uma situação em que a gestante necessita de assistência médica hospitalar, a operadora deve, obrigatoriamente, cobrir os procedimentos nos moldes previstos no plano ambulatorial, mesmo que a paciente seja titular de plano hospitalar sem obstetrícia.
A magistrada também apontou o disposto na Resolução Normativa 465/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Tal atualização estabeleceu que o plano hospitalar deve custear os procedimentos em todas as modalidades de internação hospitalar, bem como os atendimentos de urgência e emergência. Desse modo, ficaria garantida a cobertura de internação hospitalar por período ilimitado de dias.
A ministra Nancy Andrighi pontuou que, conforme exposto no artigo 7º da Resolução Consu 13/1998, as operadoras de plano de saúde devem assegurar a remoção após assistência em caráter de urgência e emergência, no caso da ausência de recursos por parte da unidade de atendimento. Segundo a relatora, nessas situações, a continuidade no atendimento ou a necessidade de internação para os pacientes de plano ambulatorial deve ser assegurado.
“Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese”, revelou a ministra.
Por fim, ao manter o acórdão do TJRJ, a relatora salientou que a recusa indevida do plano de saúde no momento em que a gestante se encontrava em flagrante necessidade de assistência médica, conforme consta nos autos, justifica o pleito por dano moral.
*As informações contidas neste artigo foram consultadas na matéria publicada no site do Superior Tribunal de Justiça.