Em julgamento realizado no início do mês, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que deve ser mantida a cobertura do plano de saúde para recém-nascido internado após 30 dias do nascimento, mesmo sem vínculo contratual direto.
A Terceira Turma decidiu pela manutenção do acórdão que garantiu o tratamento, com base no entendimento de que o direito dos beneficiários em tratamento ou sob internação deve ser resguardado, ainda que a legislação preveja a cobertura apenas nos primeiros 30 dias após o nascimento (Lei 9.656/1998).
No caso em questão, o bebê teve que ser submetido a uma cirurgia cardíaca logo após o nascimento, daí a necessidade de ser internado por um período superior a 30 dias. A mãe, dependente do plano de saúde, ajuizou ação contra a operadora para assegurar a cobertura até a criança obter alta médica. O pleito foi deferido em primeiro grau, e confirmado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).
Cobertura da internação em curso
Conforme explicação da relatora, ministra Nancy Andrighi, a assistência ao recém-nascido — filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente —, durante os primeiros 30 dias após o parto é garantido no artigo 12, III, a, da Lei 9.656/1998.
Após esse período, a lei prevê a inscrição da criança como dependente do plano de saúde, sendo isenta do cumprimento do período de carência (artigo 12, III, b, da Lei 9.656/1998).
De acordo com a ministra, até o 30º dia, compreende-se que a cobertura médica para o recém-nascido provém do vínculo contratual — que prevê o atendimento de obstetrícia — entre o plano de saúde e a mãe.
Contudo, a partir do 31º dia, a cobertura do plano para a criança está condicionada à sua inscrição como beneficiária. Uma vez estabelecido esse vínculo contratual entre a criança e a operadora do plano de saúde, passa a ser exigido o pagamento da mensalidade correspondente.
A relatora destacou que, conforme a jurisprudência do STJ, mesmo quando o vínculo contratual é encerrado e a cobertura é cessada, “é sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável à própria sobrevivência/incolumidade”, situação esta em que se encontrava o bebê recém-nascido na época do caso.
Operadora tem direito ao ressarcimento
“Se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois, a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar”, afirmou a ministra Nancy Andrighi.
Segundo avaliação da relatora, para atender ambas as partes, a solução é garantir à operadora o direito de recolher o montante referente às mensalidades da categoria — considerando o recém-nascido enquanto inscrito no plano como usuário por equiparação —, pelo período em que a assistência à saúde foi custeada. Tal recurso é utilizado nas hipóteses de contratos que são extintos enquanto o beneficiário está em tratamento médico.
As informações divulgadas neste artigo foram consultadas na matéria publicada no site do Superior Tribunal de Justiça.